Patiëntveiligheid is in de gezondheidszorg de basis waar het allemaal om draait. Niet voor niets moeten Nederlandse ziekenhuizen sinds 1 januari 2008 werken met het Veiligheids Management Systeem.
Toch kun je nooit alle risico's wegnemen. Waar mensen werken, worden nu eenmaal (systeem)fouten gemaakt. Je moet ze zoveel mogelijk zien te voorkomen en barrières inbouwen voor ongewenste gevolgen. Ongevallen ontstaan niet alleen door fouten van individuen, maar vaak als meerdere systeemfactoren niet goed op één lijn staan.
Volgens de wet is de Raad van Bestuur verantwoordelijk voor fouten. Maar de morele verantwoordelijkheid ligt bij iedereen.
Daarom is het belangrijk de hele keten binnen een organisatie bij de patiëntveiligheid te betrekken. En duidelijk (deel) verantwoordelijkheden te beleggen.
Een voordeel van de BowTieXP-methode is dat men met elkaar in discussie gaat bij het benoemen van de risicofactoren. Dat vergroot het draagvlak bij implementatie en geeft de mogelijkheid om een echte veiligheidscultuur te creëren. |
